2024年是深入推动“八五”普法实施的攻坚之年，老河口市医疗保障局按照《中共老河口市委全面依法治市委员会办公室关于印发<2024年全市普法与依法治理工作要点>的通知》（河法办发[2024]3号）要求，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，持续做好“八五”普法工作，完成《提升行政执法质量三年行动计划（2023—2025年）》中期评估工作，全面落实上级各项工作部署，相继组织开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动。在2024年全省行政执法案卷评查中，我局报送的某医院“违反诊疗规范不合理检查、不合理用药、多收费”等违规行为案被评为“优秀案卷”，荣获襄阳市基金监管优秀单位。
一、加强法规学习，提高依法行政水平。
以习近平法治思想为指导，深入推进学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平法治思想。按照全市法治建设工作要求，结合医保工作实际，制定局党组理论学习中心组学习计划。局领导班子充分发挥带学促学作用，采取集体学习和个人自学相结合，通过局党组中心组理论学习、每月主题党日、专题培训讲座等多种方式开展学法，深入学习习近平总书记系列重要讲话精神、宪法法律、党内法规、地方性法规规章20余次，开展《中国共产党纪律处分条例》应知应会知识测试，按时间结点完成在线学法和考试任务。主要负责同志切实履行推进法治建设第一责任人责任，把推进法治政府建设摆在重要位置，认真部署、研究、督办、推进法治医保建设工作切实发挥“关键少数”带头作用。分管领导充分发挥示范法治引领作用，有效推动医保领域各项工作依法高效开展，各股室、二级单位负责人，紧跟医保政策最新动态，积极践行医保法治理念，共同筑牢法治医保基石。
二、运用法治思维，推动工作高质量发展。
1、深入推进参保扩面。开展以“人人有医保，家家有“医”靠”为主题的全民参保宣传工作。强化线上、线下开展深入广泛宣传医保政策，营造了浓厚的参保宣传氛围。开展医保“乡村集市”集中政策宣传8场次，组织医保政策宣讲“四进”活动20余场，覆盖全市所有乡镇（街道），确保政策宣传深入基层、深入群众，不留死角。二是联合人社、税务组成工作专班深入企业开展政策精准宣讲和扩面动员宣传，截至目前共办理新增职工医保参保企业（团体）163家，新增职工医保参保475人。三是将新生儿参保延伸至妇产医院，通过实时数据共享，办理新生儿参保登记1314人，确保新生儿参保100%。全市基本医保参保人数共计400356人。
2、过渡期医保帮扶政策有效衔接。持续落实困难群众分类资助参保和分类救助政策，强化高额医疗费用监测预警机制和依申请救助机制，扎实做好农村低收入人口基本医疗有保障工作。经数据筛查后符合依申请救助标准68人，完成依申请救助支付共76.3万元，实现了医疗救助待遇人找政策和政策找人双向并行，守住了不发生规模性返贫致贫的底线。
3、守牢基金安全线。扛牢基金监管责任，坚持标本兼治，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守住医保基金安全底线。今年以来，处理定点医药机构128家次，实现智能审核全覆盖，违规基金全部追回，并根据违规情况分别进行了行政处罚、批评教育、约谈，暂停医保结算服务和解除医保服务等，对典型案例进行曝光和移交相关部门。组织参加全省基金监管短视频大赛和书画展，我市3幅书画作品入选全省巡回展；在宣传月活动中开展政策宣讲27场次；深入推进我市医疗保障信用体系建设工作，完成了定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、护师、技师、参保单位及参保人员等七大主体的信用指标体系建设，及时督促并指导专项检查中因受到行政处罚而导致信用缺失的16家单位成功进行了信用修复工作。
4、医保信息化建设赋能增效。全市电子凭证激活率、结算率分别达到65.15%、62.45%，位居襄阳各县市区前列。
5、医保领域重点改革平稳落地。一是将产前检查费用纳入基本医保普通门诊统筹保障范围。完成系统改造，实现生育联网结算。二是持续推进“医疗救助慈善基金”平稳运行。共完成“医疗救助慈善基金”申请审批58人，审批救助金额180.3万元。我局经验做法在“全省医保助力乡村振兴”培训班上做交流发言；三是优化完善支付方式改革。全面完成上年度住院费用DIP清算工作，推行门诊统筹基金总额预算管理。四是认真落实药品耗材集中带量采购。减轻群众医疗费用负担2582.4万元。五是推进医疗服务价格改革和管理。开展区域内医疗服务价格管理工作的重要事项报告，完成市一医院的CT肺结节定量评估、口腔治疗等医疗服务项目向襄阳市局申请报备工作。对43 家定点零售药店开展药价风险品种专项检查，对15个药品高于省众数价格的进行了调价处理。
6、医保经办服务持续优化。一是全市异地就医定点医药机构共达122 家，覆盖所有二级医疗机构、慢性病定点药店。异地就医实行“双通道”管理，参保地、长期居住地域可畅通无阻享受待遇。二是医保经办流程持续优化。医保窗口连续12个月被评为“红旗窗口”；生育津贴“免申享”实现“零跑腿”；推进“高效办成一件事”。常态化推进新生儿“一事联办”、“城乡居民参保缴费一件事”，落实让“数据多跑腿、群众零跑腿”。三是职工医保公共业务实行“全程网办”，全面实行定点医疗机构经办协议“网签”，2024年度医保服务电子协议签订工作全部在湖北省医保信息平台完成；四是强化经办服务一体化建设，积极推进医保经办服务向基层延伸，实现县、乡、村三级医保经办服务网点全覆盖，打通了医保经办服务“最后一公里”。打造医保“15分钟服务圈”，让参保群众的医保获得感、满意度不断提升。
三、推进法治建设工作中存在的不足
一年来医保法治建设虽然取得了一定成绩，但也还存在着一些不容忽视的问题。主要表现在：一是法治教育培训形式相对单一，内容尚不够丰富，法治思维创新精神不强；二是监管执法力量相对薄弱。随着医保改革深入，监管任务日益繁重，监管执法力量薄弱与监管任务压力巨大之间的矛盾日益突出，加之不合理检查、不合理诊疗等违规行为隐蔽性越来越强，而目前我市尚未成立专职的医保基金核查监管机构，现有监管人员不足，且医药方面专业人员比较紧缺。
四、2025年工作计划
1、加强执法人员队伍建设，持续提升基金监管水平，积极向上汇报争取设立基金稽查监管专职机构。加强执法人员业务培训，组织执法人员开展法律知识、医疗保障法律知识、最新法律法规等专题培训学习。
2、将打击欺诈骗作为日常监管重点工作，结合医保智能审核、在院率检查、抽查病历等方法，多措并举，防止各种违规行为发生、保障医保基金安全稳定运行，促进定点医药机构健康有序发展。
3、持续加大宣传力度。深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，继续做好“八五”普法宣传，不断丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，维护医保基金使用安全。开展医保系统普法教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力，建立健全监督工作机制，努力提高干部法治素养和法治能力，为老河口市法治政府建设做出贡献。
4、持续推进信用体系建设工作。加快对剩余主体的信用试评价和异议申诉工作，生成最终的信用评价结果和信用等级，并根据信用等级分布情况进行分析，对指标体系进行持续完善。
老河口市医疗保障局
2025年1月13日
