2025年是全民普法实施40周年，也是“八五”普法规划收官之年，市医疗保障局按照《中共老河口市委全面依法治市委员会办公室关于印发< 2025年法治政府建设年度报告>的通知》要求，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，持续做好“八五”普法工作，全面落实上级各项工作部署，法治建设工作取得一定的成效。2025年共追回医保基金235.91万元；行政处罚64.85万元；暂停医保协议/结算87家；解除医保服务协议15家；移交纪委问题线索122条、卫健47条、市场监管5条，约谈326人。
一、工作开展情况
1.强化学习教育，落实法治职责。局党组高度重视法治建设工作，结合本部门工作实际，积极落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责,参与开展深化涉企执法突出问题专项整治工作，按时报送相关资料，同时按照襄阳市统一部署安排，开展了行政执法人员资格清理工作，完成了“八五”普法规划实施情况自评报告。在法治学习方面制定了《市医疗保障局党组理论学习中心组2025年度学习计划》,将习近平法治思想和宪法法律、党内法规、地方性法规规章及医保领域相关法律法规作为党组理论学习中心组学习重点内容。并采取集体学习和个人自学相结合方式，共开展学习24余次。定期听取法治建设工作汇报，研究部署督办本部门法治建设工作，领导干部带头学法，并组织全体干部职工在“湖北省智慧普法依法治理云平台”上学习，推进法治医保建设落实落细。
2.加大宣传力度，营造良好氛围。结合“医保基金监管集中宣传月”“国家安全教育日”“民法典宣传月”“宪法宣传日”等重要时间节点，以“线上线下”同时并进，作为集中宣传活动的主渠道。利用微信公众号、官网网站、群发短信、现场设置咨询服务台或义诊台。悬挂横幅标语、张贴宣传海报、摆放宣传展板，发放宣传资料和宣传品等多种形式，向广大群众宣传医保法律法规政策，提高群众对医保政策的知晓率和参与度。组织现场宣传活动四次，共发放宣传折页、政策法规宣传手册等资料2800余份，宣传品100余份，悬挂横幅50条，设置宣传展板60块，现场解答群众咨询1200余人次。由本单位自编自导自演、精心制作的短视频《医保基金不容骗 守护你我共平安》参加了襄阳市“法治护航平安襄阳”为主题的法治动漫微视频作品征集展播活动；戏剧曲艺类节目《窗口温暖融万家》参加了襄阳市首届法治文艺节目征集展播活动；微视频《有医保 才有依靠》参加了老河口市举办的“镜头里的法治故事”普法微视频征集大赛。
3.规范执法行为，提升执法水平。全面推行行政执法公示制度。在老河口市人民政府网或老河口市医保局微信公众号公示机构职责、医保政策法规、行政执法主体、依据、权限、结果等信息，接受社会监督。严格落实行政执法“三项制度”，在作出重大执法决定前，进行法制审核。局案审会对定点医药机构做出行政处罚时落实“案件集体讨论”、“法制审核”等制度，邀请聘用律师审核检查文书，参加案件讨论会，严格规范公正文明执法，在卷宗制作方面开展“医保稽核案卷‘结对子’互评互学活动”，提高行政执法人员的标准化、规范化、专业化能力，同时按照襄阳市统一部署安排，开展了行政执法人员资格清理工作，及时注销不符合持证条件人员的执法资格1人，确保行政执法主体合法、人员合格，维护行政执法行为的严肃性和权威性，提升行政执法队伍的整体素质和规范化水平。今年以来制作行政处罚案卷15件，曝光了12家违规使用医保基金问题典型案例。
4.围绕整治重点，开展专项整治。落实上级决策部署，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治工作。一是开展自查排查工作。今年组织医保行政部门、经办机构、定点医药机构依据《医保基金管理突出问题专项整治》工作重点，开展自查排查和专项检查工作，追回医保基金损失金额235.77万元。二是规范经办待遇流程。为防止违规享受门诊慢特病医保待遇的情况发生，对有审批权限的第一医院、第二医院、中医医院慢特病认定审核情况进行了抽查复审，发现第二医院4名医生没有正确执行襄阳市医疗保障局《关于加强基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（襄医保发〔2023〕35号）文件精神，降低慢性病准入标准，致使5位参保患者违规享受门诊慢性病待遇，涉及金额0.9717万元已全部追回。对艾视力眼科医院特殊用药使用情况进行了复核，涉及违规基金0.3452万元已经全部追回，并对相关责任医生处中止医保医师资格1个月处理。三是落实销号管理。自开展医保基金管理突出问题专项整治以来，我们按照省集中整治办下发的实施方案（鄂集中整治办〔2025〕7号）文件精神，聚焦整治重点，组织专班，首先组织医药机构对2023-2024年的诊疗行为起底问题线索，开展自查自纠，形成问题清单，对存在问题立整立改，进行销号管理，切实把问题整改到位。同时，梳理近年来受理的信访举报、审计反馈、上级交办督办的违规使用医保基金的问题线索处理情况，确保违规使用医保基金行为处理、整改到位。四是建立工作长效机制。专项整治以来，我们针对发现的问题，及时补充完善相关管理制度，聚焦在实际工作中因制度不完善造成的难点堵点问题，如：针对投诉举报受理交办分办机制不顺畅、经办管理流程不规范等问题，完善制定《老河口市医疗保障局受理投诉举报线索办理流程》《老河口市医疗保障局医保经办管理流程》等36项规章制度。五是扎实开展专项检查工作。今年以来相继开展省医保局下药品限支付疗程疑点线索核查工作；联合卫健、市场监管、公安等部门开展应用药品追索码问题线索打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动；协调卫健局联合组织专班，对审计移送福利院部分供养人员在精神病医院长期住院问题线索等开展核实；医保大数据异常数据核实、住院模型筛查线索、襄阳市医保局转办襄阳市卫健委移交专项整治自查问题、2024年DIP清算病例、过度诊疗疑点数据、死亡人员信息比对等核查工作。今年9月，襄阳市检查组对我市四家医疗机构开展了交叉检查，发现违规问题涉及医保基金损失金额5.85万元已全部追回，并给予1.5倍行政处罚。同时强化运用医保智能监管子系统，对确认后的2024年7月-12月违规情况进行处理，涉及违规金额3.92万元已全部追回；对2025年1-9月涉及45家定点医疗机构认定医保违规金额9.37万元，通过月结算方式线上扣费到位。
5.创新便民服务，优化营商环境。自觉践行以人民为中心的发展思想，围绕简政放权、放管结合、优化服务的理念，聚焦医保领域重点、难点、堵点问题，不断夯实责任、强化督办、狠抓落实，从优化医保政策环境、优化医保公共服务、提升医保经办服务水平等方面，以药品集采降成本、生育待遇提保障、便民服务增效率为重点，全面提升医保服务质效，助力经济社会高质量发展。一是常态化制度化开展带量集采。1-12月全市各定点医疗机构完成带量采购药品、耗材4146.14万（袋、支、片、个），金额2764.27 万元，减轻群众医疗费用负担5133.6余万元。二是深化医疗服务价格改革。5月、10月、11月分别根据省局反馈问题线索，深入部分定点零售药店开展药价风险品种核查，共抽查连锁和单体定点零售药店31家，对25个药品高于省众数价格的进行了调价处理，降价幅度最高达34%；将4家医疗机构新增检查、检验类医疗服务项目34项（脏器断层显像、中药特殊调配）向襄阳市、省局进行申报备案，落实上门服务、安宁疗护等适应老龄化社会需求的医疗服务价格项目政策，已向襄阳、省局报送我市6个医院的上门服务及安宁疗护项目自主定价申报备案材料已获批准并于8月13日开始实行。三是医保经办流程持续优化。网上办理参保缴费、异地就医备案、门诊慢特病申请等医保高频业务大幅增加。2025年，医保窗口网上受理异地备案18783人次，特殊用药审批2871人次，门诊慢特病申请6190人次；职工医保公共业务全程网办率达到100%，网上办理并按月核定缴费单位达到1521家；办理生育津贴“免申享”248人次，拨付生育津贴341万余元;2025年6月13日起，优化生育津贴发放流程，参保女职工生育津贴直发个人银行卡，发放周期为10个工作日，截至目前我市参保女职工享受直发个人生育津贴95人次，金额共计175.74万元，参保群众生育医疗保障水平实现新高；持续优化医保领域营商环境，扎实推进“高效办成一件事”落地落实。常态化推进“城乡居民医保参保缴费一件事”“医疗费用报销一件事”“职工退休一件事”办理，加强部门间衔接，做好工作落实，让“数据多跑腿、群众零跑腿”。2025年1-12月，共办理“城乡居民医保参保缴费一件事”453件，“医疗费用报销一件事”1223件，“职工退休一件事”401件；完成2025年定点医药机构经办协议“网签”，5月对辖区内31家定点医疗机构、147家定点零售药店分批次开展2025版医保定点协议解读、培训，提升各机构对新版协议的认知深度和履约意识。随后立即开展网签基础信息审核、协议配置工作。通过初审、复审、终审，7月底我市辖区内所有定点医药机构已全部完成网签。四是创新便民服务，优化医保营商环境。推行“互联网+医保”，借助医保服务APP小程序，实现异地就医备案、医保关系转移等业务“掌上办”；持续推动“OCR”智能零星报销系统，构建覆盖普通门诊、门诊慢特病及异地就医等费用手工零星报销的全类型审核体系，实现了全部清单明细的自动化录入，有效杜绝了“人情报销”“失误报销”等问题，助推医保经办效率再提速。五是下沉服务至企业。认真贯彻落实一线工作法，深入金俊天纺织、鑫达快递服务有限公司等企业面对面沟通交流，实现政策讲解与实操办理“一站式”服务，惠企举措助力企业“零跑腿”。六是提升综合服务能力，增强参保群众获得感。截至12月底，全市异地就医定点医药机构共达143家，覆盖区域内二级医疗机构、慢性病定点药店。异地就医实行“双通道”管理，参保地、长期居住地可畅通无阻享受待遇。我市统筹区外转诊就医和异地住院即时结算8929人次，基金支付总额8311.46万元。
6.融合支付资格管理，完善信用体系建设。融合“支付资格管理”兼容信用体系建设内容，对已建成的信用评价模块进行完善，同时开展老河口市2024年度医保信用信息采集及信用评价工作，组织定点医药机构登录“两定机构医疗保障信息平台”，在信用评价管理模块中填报相关信息。根据我市医疗保障参保人信用评价指标和数据需求，归集全市范围内存在恶意拖欠、逾期拖欠医疗费用等失信行为的基本医疗参保人员信息，11月14日信用评价结果完成并在老河口市人民政府网公示。
二、存在的问题
1.法治宣传创新不足。在法治宣传过程中，宣传方式不够灵活多样，培训形式相对单一，内容尚不够丰富，法治思维创新精神不强。
2.法治队伍力量薄弱。医保执法涉及面广、专业性强，不合理检查、不合理诊疗等判断缺乏医疗专业人员，智能监管和大数据运用缺乏信息技术专业人员，现有监管力量与监管任务不匹配的矛盾日益突出。
3.部门信息共享滞后。医保基金监管涉及公安、卫健、市场监管等多个部门，但在实际工作中，部门之间信息共享机制还不够完善，信息传递还不够及时，尚未形成高效的工作合力。
三、2026年工作打算
1.加强执法人员队伍建设，持续提升基金监管水平。注重加强执法人员业务培训，组织执法人员开展法律知识、医疗保障法律知识、最新法律法规等专题培训学习，对行政执法案件开展相互评查，力求在审查中相互学习，在学习中提高执法水平。
2.充分运用大数据线索，打击违规使用医保基金行为。在日常监管工作中，结合医保智能审核疑点、大数据模型、住院数据异常等线索，多措并举，做好事前提醒、事中预警，防止各种违规行为发生、保障医保基金安全稳定运行，促进定点医药机构健康有序发展。
3.持续加大宣传力度，创新宣传方式方法。在政策法规宣传过程中，努力做到深入基层一线，了解参保单位和群众关心的医保热点问题，解答共同关心的诉求，有针对性的开展法治宣传活动，提高宣传的覆盖面和影响力，提升宣传实效性。
4.创新优化营商环境，提升医保服务水平。坚持务实担当、创新引领，深入推动“互联网+医保”模式场景的应用，实现“只进一扇门、办成所有事”，通过线上线下便捷高效的医疗保障服务，提升参保群众获得感。
老河口市医疗保障局
2026年2月9日
