一、2022年工作情况
2022年以来，市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，在上级医保部门的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届四中、五中、六中全会精神为指导，围绕市委市政府中心工作，坚持以人民为中心理念，坚定履行医保部门的职责使命，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求，凝心聚力，守正创新，担当实干，各项工作取得了明显成效。
（一）目标任务完成情况
1.参保征收情况。截至2022年11月，全市基本医疗保险参保人数414865人，参保率98.65%，基本实现人员全覆盖。其中，职工医疗保险参保55061人，城乡居民医保参保359804人。
2.基金运行情况。截至2022年11月，职工医保当年收入21763万元，支出19757万元，累计结余6163万元；城乡居民医保当年收入24702万元，支出24945万元，累计结余2542万元；医疗救助当年收入为1234万元，支出884万元，累计结余2232万元。
3.巩固拓展脱贫攻坚医保领域成果有效衔接乡村振兴工作。认真贯彻落实省委、省政府《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》精神，保持医保政策总体稳定，确保脱贫人口及其他农村低收入人口不因病返贫致贫。
一是参保资助全覆盖。农村脱贫人口照单全收，不落一人，并实行全年动态管理。按照省医疗保障局11月24日下发的名单，我市脱贫人口动态调整为29902人；纳入乡村振兴监测范围人员由522人动态调整为531人，参保补贴率均达到100%。其中脱贫人口29902人共计参保资助补贴732.6万元，纳入乡村振兴监测范围人员531人，共计参保资助补贴12.16万元。
二是继续发挥基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能。截至11月底，我市低收入人口住院政策内报销比例90.21%；门诊慢性病政策内报销比例91.14%；脱贫人口住院政策内报销比例81.21%。门诊慢性病政策内报销比例85.87%。低收入人口在县域内住院全部落实“先诊疗、后付费”和“一站式、一票制”即时结算。
三是建立防范化解因病致贫返贫动态监测机制。将农村低收入人口和稳定脱贫人口医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入的人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。2022年1月至12月推送因病致贫预警线索1431人，因病返贫线索423人，反馈各乡(镇、街道)核实后按识别程序纳入监测范围。
4.坚决护好群众“救命钱”。以医保基金监管集中宣传月为抓手，运用政策法规培训、医保政策宣讲、警示教育、曝光典型案例等多种形式进行集中宣传教育，不断增强“两定机构”行业自律意识。全面贯彻落实省、市医疗保障部门各项工作要求，对2021年以来专项治理工作进行“回头看”，组织开展2022年度定点医疗机构使用医保基金专项治理和整治群众身边腐败和作风问题专项整治工作。严厉打击“三假”行为，共检查定点医药机构168家，追回、拒付违规基金306.4 万元 ，给予行政处罚33.04 万元。同时暂停医保基金使用服务1家，曝光典型案例 13例，约谈相关单位负责人31家，专项整治取得阶段性成效。
5.医保信息化建设稳步推进。国家医保信息平台落地运行。国家医保信息平台切换上线关系人民群众医疗保障切身利益。我市高度重视，成立工作专班，积极稳妥推进。全市所有定点医药机构医院全部完成新医保专网接入和接口对接工作，1099名医保医师、1114名医保护士、148名医保药师进入全国统一的医保信息业务编码体系，国家医保编码全贯通、全覆盖。2022年1月，新医保信息平台正式在我市使用，目前信息系统运行总体平稳，医保业务协同办理、医保信息共享、互通、互采，让群众享受到更加便捷、高效、优质的医保服务。同时积极推进国家医保电子凭证激活及使用。
6.医保惠民利民政策落实落地。一是贯彻落实国家特殊药品政策。围绕切实减轻大病重病患者负担，解决因病致贫、因病返贫等问题，先后将303种特殊用药纳入医保报销范围。 2022年起，又将其中的154种特殊用药纳入双通道管理，满足大病重病患者药品保障和临床使用等方面的个性需求；2022年1-12月，我市城乡居民医保特殊用药待遇享受3636人，总费用1597.24万，医保基金支付总额1191.07万，政策内报销比例为74.65%;职工医保特殊用药待遇享受1970人，总费用858.07万，医保基金支付总额717.08万，政策内报销比例为83.63%。
二是保障慢性病门诊待遇水平。慢性病病种达到29种，同时降低了糖尿病等病种准入标准，提高了透析、精神病患者报销水平。2022年1-12月，我市城乡居民慢病享受33529人次，总费用2006.95万元，医保基金支付1502.35万元，政策内报销比例75.39%；职工医保慢病享受36059人次，总费用1263.57万元，医保基金支付832.2万元，政策内报销比例78%。
三是异地住院直接结算稳步推进。1-12月，我市县外转诊就医和异地住院即时结算14596人次，基本医疗保险基金支付总额13172.95万元；门诊即时结算5187人次，基金支付总额1165.62万，即时结算率不断提高。在收到即时结算数据后，及时在异地平台进行核对，并汇总做好台账报财务科支付。目前我市已开通异地就医直接结算的医疗机构12家、零售药店16家，极大的方便了外地参保群众在我市门诊、住院就医直接结算。
7.持续深化医保改革。一是常态化制度化推进药品与耗材集中带量采购。我市定点医疗机构全部纳入国家采集平台，并按要求合理配备国家谈判药品，同时在医保基金中对采集中选医药耗材进行预付。定点医疗机构通过省级集中招标采购平台购药情况、购高值耗材情况，采购金额占比均达到省局年度考核指标要求的70%以上、50%以上。1-12月，先后组织国采、省级联盟采购、湖北省集采共12 次。全市各定点医疗机构完成带量采购药品耗材5888.99万片（支、袋），采购金额 9639.67万元，让利群众11316万元。
二是深化医药价格改革。我市县域内23家定点医疗机构执行襄阳市统一的医疗服务价格标准。2022年，我们对2019年11月以来我市公立医疗机构取消医用耗材加成调整后的4290项医疗服务价格运行情况进行了调查摸底，收集需要调整、更正、补充的相关内容及依据，为襄阳市对下步现行医疗服务价格进行调整提供依据。组织专班在全市开展了口腔种植收费和医疗服务价格调查登记工作，对开展口腔种植的医疗机构提交的数据进行抽验核对，发放《致广大医疗机构的一封信》、《医疗机构口腔种植专项治理相关事项确认书》，营造健康可持续的行业发展环境。
三是落实医保目录管理。及时按照省、襄阳市文件精神对“三大目录”系统进行调整、维护，保证新版目录落地实施。2021年底，纳入城乡居民医疗保险目录的药品达 3692种（中成药和西药达2860种、中药饮片892种）。严格执行国家医保谈判药品落地工作的有关通知文件精神，确保275种谈判药品在我市及时落地实施。
四是进一步优化政务服务。我市医疗保障部门28个依申请政务服务事项100%进驻市民服务中心窗口办理，参保群众的医保经办业务，均能在窗口实现一站式申报和办结，实现了“只进一扇门、办成所有事”。实行全流程网办，参保群众可登录国家医保服务平台、湖北政务网、鄂汇办APP等，网上办理参保缴费、异地就医备案等医保业务。大力推广网上办理医保核定业务。2022年1月起医保核定业务全面实行“全程网办”，截至目前职工医保实现网上办理并按月核定缴费单位1186余家，其中新增参保单位166家，单位全程网办率达到100%，实现了从单位申报、医保核定、账户配置“零跑腿”。2021年8月我市率先启动“生育报销待遇一件事”，将产前检查费支付、生育医疗费支付、生育津贴支付4件事打包联办，极大了的方便了办事群众。2022年起，严格落实襄阳市医保政务事项跨域“无差别受理”工作要求。凡在襄阳市域内的参保群众，均可就近在市民服务中心医保窗口直接办理，目前职工参保登记、生育保险待遇核准支付等事项网上及线下共办理320余件；在全市选择了15家位置优越、布局合理、群众信任的医保定点零售药店设立“红色医保 驿站服务”，迄今为止，红色医保站点共接待群众医保咨询万余人次，受理、帮代办基本医疗保险慢性病业务 2500 余人次。积极推进医保经办服务向基层延伸，我市县、乡、村三级医保经办服务实现全覆盖，打通了医保经办服务“最后一公里”。2022年迄今全市各乡（镇、街道）共办理新生儿一事联办事项1945件，襄阳市内县域外无差别受理203件，政务服务网办186件，帮代办91人次，各村级政务服务代办点共办理医保异地就医备案65人次。
8.全面落实党建引领。2022年，我局全面落实党建主体责任，坚持以“抓好党建服务大局”为导向，以创建“让党中央放心让人民群众满意模范机关”为载体，不断推动党建工作再上新台阶。突出政治统领，坚持把党的政治建设摆在首位。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大精神和习近平总书记系列重要讲话精神，坚决把习近平总书记对医保工作重要指示精神和党中央、国务院对医保改革的决策部署贯彻落地见效，坚持“两个确立”、做到“两个维护”；严格落实全面从严治党主体责任，建立党组领导班子全面从严治党主体责任清单，形成管党治党“一岗双责”责任体系，筑牢政治根基；坚持和落实“三会一课”、民主生活会、组织生活会、党员民主评议等制度。筑牢思想根基，不断强化党的创新理论武装。坚持“党建引领，思想在先”，用党的创新理论凝心聚魂。今年以来围绕中央、省、市关于全面推进乡村振兴工作、疫情防控工作部署、省第十二次党代会精神等开展中心组集中学习27 次；线上利用“学习强国”、“湖北省干部在线学习”、“汉江创客”等平台扎实开展学习，并通过成绩晾晒激发学习积极性和实效性；线下邀请党校老师和市委宣讲团成员进行专题理论培训，不断提升政治素养。党员干部下基层察民情解民忧暖民心实践活动开展以来，市医保局组织全体党员干部走出机关门，进企业、沉社区、访农村，倾听群众呼声，着力解决群众急难盼愁问题，找准切入点、做好融合文章，切实提高群众幸福感和获得感。截至目前，30名党员干部结合包保联系点，开展走访调研服务400余人次，收集企业发展需求、群众诉求、定点医疗机构医保基层监管等方面问题建议17条，帮助解决了小区安装监控、楼梯扶手刷新、慢病办理等11个问题；强化队伍建设，打造高素质专业化医保队伍。积极创建“学习型机关”。坚持正确用人导向。在选拔任用干部中始终坚持注重品行、崇尚实干、职工认可的选人用人导向，严格执行民主集中制和选人用人工作机制和程序，提高选人用人公信度。今年我局在制定事业单位职员晋级方案中，重点倾向德才兼备、务实肯干的同志，以便激励能干事干实事的人员得实惠。强化廉政建设，建设清廉型服务型模范机关。加大学习宣传力度筑牢拒腐防变的思想防线，利用“学习强国”APP客户端，加强日常化学习，定期通报学习情况。利用微信、QQ群发送节前廉政教育提醒，推送违纪典型事件和党风廉政建设学习内容。引导全体党员干部廉洁自律，坚守底线，更好地将纪律和规矩融入实际工作，让党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。以打造廉政机关示范点为契机，从强化廉政制度建设、廉政文化建设、廉政作风建设和廉政防控建设四个方面谋化全面打造廉政机关创建，同时准备在全局范围内开展家庭助廉、廉政标兵评选等活动。
（二）工作亮点、特色、成绩
1.积极构建多层次医疗保障体系，托起城乡居民重特大疾病兜底保障。为了提高全市重特大疾病医疗保障水平，建立健全防范和化解因病致贫因病返贫的长效机制，真正实现城乡居民大病无忧，我们构建多层次医疗保障体系，在我市积极探索建立“医疗救助慈善基金”，全市城乡困难群众就医发生的高额费用，在完成基本医保、大病保险、医疗救助、防贫保、临时救助及其他商业保险等费用补偿后，纳入医疗救助慈善基金给予救助。经多方调研、测算、验证，报请市政府常务会议研究通过了《老河口市“医疗救助慈善基金”试运行工作实施方案》。自元月份实施以来，在市委、市政府的决策部署下，在市政协的大力支持督办下，在“医疗救助慈善基金”协调小组统一协调下，基金的筹集、拟救助群众的调查摸底等各项工作开展的有条不紊并取得了初步的成效。截至目前，共收到社会各界捐款811.10万元，支付医疗救助慈善基金124.93万元，有力的纾解了群众困难，化解了因病返贫致贫风险。 2022年7月，省医保局《医保乡村振兴简报》刊载《老河口市积极构建多层次医疗保障体系持续助力乡村振兴》经验材料在全省推广。
2.用“店小二”思维，高效做好医保经办服务。增设服务点，业务办理零结余；放大宣传点，经办服务零距离；推行网办点，便捷申报零跑腿。经验做法得到上级医保部门充分肯定，在《中国医疗保险》医保行风建设专栏刊载。
二、2023年工作总体思路及工作目标
（一）指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市委市政府有关重要精神和决策部署，按照上级医保部门部署要求，坚持以人民为中心，坚持全覆盖、保基本、可持续，坚持完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础，突出问题和目标导向，解决群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。
（二）工作目标
坚持党建引领。继续在提高政治站位上狠下功夫，旗帜鲜明讲政治，继续坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，不断落实党建工作责任制，同时加强对党务工作人员的培训和教育工作，强化全局干部职工的作风建设，努力建设一支作风硬，能力强、素质高的医疗保障队伍，不断推进我市医疗保障事业健康发展，为重振老河口雄风贡献医保力量。
持续推进多层次医疗保障体系发展。做实基本医疗保险市级统筹，职工基本医疗保险个人账户改革基本完成，建立健全门诊共济保障机制。加强制度衔接，提高保障合力。建立健全多层次医疗保障制度体系，进一步完善医疗救助慈善基金运行，增强医疗救助基金托底保障功能，稳步提高重特大疾病保障水平。
基本医疗保障筹资机制更加稳健可持续。基本医疗保险参保率稳定在96%以上。提高城乡居民医保个人筹资占城乡居民人均可支配收入的比例、城乡居民缴费占基金总收入的比重和医疗救助筹资占财政收入的比例。
基本医疗保障待遇保障稳步提升。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，在实施公平、适度保障的基础上适度提高基本医疗保险和医疗救助报销比例。全面实现异地就医门诊直接结算。探索将“互联网+医疗”、“互联网+药店”等新服务模式纳入医保支付范围，健全重大疫情医疗救治费用保障政策。
持续深化医保制度改革。深化以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，全面推进按病种分值（DIP)付费方式改革，提高医保付费的科学性、合理性和精准度；深化医药服务供给侧改革。及时落实国家组织药品集中带量采购中选结果，全面推行药品、医用耗材集中带量采购，以量换价，持续减轻群众负担；持续深化“放管服”改革，推进医保政务服务“一网通办”、“一事联办”，高频政务服务事项全部下沉基层（市、乡、村三级），加大跨区域通办，实现就近办、异地办，让数据多跑腿，群众少跑路，不断提高经办服务效能，提供精细化、精准化的医保公共服务。
持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。全面落实脱贫攻坚巩固拓展有效衔接乡村振兴医疗保障政策，保障已脱贫人口及其他农村低收入人口病有所医，医有所保，实现参保应保尽保，政策待遇应享尽享。加强困难人群返贫动态监测预警，做到早发现、早干预、早帮扶，及时化解返贫致贫风险，守住防止规模性返贫的底线。
持续维护医保基金平稳安全运行。定期研判，做好医保基金运行风险评估和监测预警，多措并举确保基金中长期收支平衡；建立全覆盖式医保基金监督检查制度，开展不合理检查和“三假”专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为，治理不合理诊疗、挤占挪用医保基金等违法违规问题，确保医保基金的安全。深入推进实现医保智能化管理，提高医疗保障执法和基金监管能力，不断提高医疗保障治理能力。
