今年以来，老河口市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，全面贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，始终坚持以人民为中心的发展思想，不断加强管理，落实政策，优化服务，各项工作取得明显成效。2023年2月份，我局被市委授予“让党中央放心 让人民群众满意的”模范机关称号，现将上半年工作总结如下：
一、2023年工作完成情况
（一）中心工作完成情况。
1.向上争取资金：完成向上争取资金2.3894亿元，超额完成市政府下达的目标任务。
2.招商引资及固定资产入库：完成策划5亿项目一个（化工产业园有机硅项目），策划亿元以上项目五个，与湖北汉邦新材料有限公司新签约年产8000吨有机硅生产线项目1个，完成固定资产投资完成3000万元，新入库项目持续跟进中。
3.创文工作情况：抓好机关院落、包保小区文明创建工作，落实每周五环境卫生大扫除，扎实开展志愿者服务，完善包保小区便民服务设施，全力助推全国文明城市创建。
（二）医保目标任务完成情况。
1.参保情况。全市基本医疗保险参保人数 400929人，参保率95.21%。其中，职工医疗保险参保58989人，城乡居民医保参保人数341940人。
2.基金运行情况。职工医保当年收入14927.1万元，支出14860.72万元，累计结余2978.97万元；城乡居民医保当年收入16446万元，支出23307.39万元，累计结余4073.83万元；；医疗救助当年收入为682万元，支出1153.80万元，累计结余1529.19万元。
3.持续巩固医保脱贫攻坚成果。一是全覆盖参保。农村低收入群体应保尽保，不落一人。共完成参保资助39188人，资助金额776.64万元，参保资助率均为100%。二是强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度。我市低收入人口（农村特困人口、低保对象及其他低收入人口）住院人次7586人，总费用4417万元，基金支付3909万元，政策内报销比例92.5%；慢特病门诊5072人次，总费用851万元，基金支付769万元，政策内报销比例90%。农村脱贫人口县域内住院全部落实“先诊疗、后付费”和“一站式、一票制”即时结算。三是预警信息监测。累计向民政、乡村振兴部门推送因病致贫预警信息2786条，因病返贫预警信息712条，核实后按类别落实医疗救助保障措施。四是严格落实依申请救助机制。通过“人找政策、政策找人”，2023年度新增农村低收入人口经筛查后符合依申请救助标准44人，已全部落实救助支付33.17万元。
4.筑牢医保基金安全线。以诚信建设为依托，公正执法为基本，持续开展打击欺诈骗取医保基金行为，确保医保基金安全运行。共检查定点医药机构149家，处理定点医疗机构108家，追回违规基金91.21万元，暂停医务人员提供医保服务3人，受理投诉举报2起，举报奖励1人，专项整治取得阶段性成效。
一是广泛宣传。4月开展了医保基金监管集中宣传月活动，印制宣传折页以及围裙、手提袋等宣传品3万份向社会发放。制作展板54块，各定点医药机构利用自有的28个微信公众号、视频号进行广泛宣传。自制5个小视频参加全国“医保基金监管安全规范年”短视频大赛，组织对定点医药机构政策宣讲活动5场次，推动形成全民参与医保基金监督的浓厚氛围。二是日常监管。通过住院率管控、“在床率”突击检查，以及手术、麻醉、影像专项检查“回头看”等措施，持续加大日常稽核力度，形成现场检查笔录22份，下发《稽核通报》29份，追回违规基金9.3万元。三是专项整治。与市卫健局联合开展“2023年医疗机构不合理医疗检查及用药突出问题专项治理行动”，督促各定点医药机构自查问题线索34条，涉及金额0.07万元；在襄阳市统一安排部署下，开展医保领域打击欺诈骗保暨不合理医疗检查及用药突出问题专项治理工作，对各“两定”机构开展全覆盖交叉检查，督促定点医药机构自查问题线索167条，涉及金额5.8万元。交叉检查发现违规问题共178条，违规金额共计35.10万元；开展全市定点零售药店、村卫生室使用医保基金专项整治行动，自查问题线索23条，涉及金额0.13万元；四是智能监管。对襄阳市医保局推送的数据，及时完成线上审核工作，通过医保信息平台线上处理扣款2.6万元，并对智能审核部分数据线下处理，追回违规金额27.60万元。五是整改落实。针对襄阳市2022年度基本保险基金审计发现的疑点数据，及时点对点反馈各定点医药机构，确定涉及违规金额11.10万元已全部追回。与卫健、民政部门建立死亡人员信息共享机制。1--8月从市疾控中心、市殡仪馆提取死亡数据2572条，通过比对，筛查出参保人员死亡后仍享受医保待遇疑点数据368条，追回违规基金0.8万元。六是畅通投诉渠道。充分利用政府门户网站、微信公众号、新闻媒体等阵地，多维度公示投诉举报电话。接受举报投诉2起，通过实地走访、调查核实等方式查实冒名顶替一起，追回违规金额1.15万元；定点医疗机构工作人员违规行为一起，追回违规金额0.16万元，并中止负主要责任的村医医保服务3个月。根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，奖励举报人230元。
5.扎实推进医保信息化建设。一是对各定点医药机构进行医保信息标准化考核，参与襄阳市医保信息标准化考核，累计抽检20家医疗机构，10家定点药店，考核结果均为合格。二是积极开展医保电子凭证“两率”推进工作。共组织进行11次针对医保电子凭证“两率”工作的专题调研、督办，并下发通报、开展约谈，取得了明显成效。全市激活医保电子凭证196145人，占比47.06%，比2023年1月份增长16.86%。9月底，我市医保电子凭证结算率为44.89%，比1月份增长93.91%，目前位居襄阳市第三名。
（三）推进完善医保领域重点改革。
1.积极稳妥推进职工医保门诊共济改革。2022年12月31日，职工门诊共济制度正式启动实施。此项改革利益调整幅度大，涉及面广，为确保改革平稳落地，我局高度重视，采取多项措施积极稳妥推进改革。一是广泛宣传。“请进来、走出去”，大力宣传改革政策和利好，对机关事业、企业参保单位进行政策解读培训专场3次，深入光联科技有限公司等多家企业进行门诊共济宣传讲解，最大程度争取参保单位和职工对政策的知晓和支持；二是加强对医药机构工作人员的操作培训，收集参保人报销时遇到的疑点焦点问题和医药机构在政策实施过程中的难点，积极研究应对措施，鼓励引导定点医疗机构开通便民门诊，推进处方流转，方便群众就医拿药。全市定点医疗机构共计42家，定点零售药店共计140家，均已开通门诊共济权限，开通便民门诊21家，门诊共济政策已经惠及本地和异地参保职工222672人次，产生医疗费用总额4502万元，统筹基金支付总额1722万元。
2.及时调整执行医保药品目录。及时对“三大目录”系统进行调整、维护，保证新版目录落地实施。2023年，纳入基本医疗保险目录的药品已达3859种（中成药和西药达2967种、中药饮片892种），较2022年新增 167种。将“双通道”药品中用于罕见病、恶性肿瘤、精神疾病、传染性疾病等疾病治疗的药品，以及使用周期较长、疗程费用较高、适合门诊治疗的其它药品共173种，纳入“单独支付”管理。
3.持续深入开展带量集采工作。共组织开展国采药品2批次，省级联盟药品耗材8批次采购报量及审核工作。积极协调督促医疗机构严格执行药品、耗材集中带量采购政策，督促医疗机构按时完成、应采尽采。我市带量采购药品 2252.3万片（支、袋），采购金额2080.6万元;带量采购耗材 33089个（张），采购金额480万元，让利群众3005 万元。
4.健全完善“医疗救助慈善基金”运行机制。对《老河口市“医疗救助慈善基金”试运行工作方案》进一步优化，在部门协同、救助标准、信息公示、审批流程等方面作出部分调整，确保把“医疗救助慈善基金”用活、用好、用到位，切实把群众因病致贫返贫风险降到最低。我们广泛宣传发动社会各界捐赠，严格认真开展救助申请审核工作，对符合条件的救助对象及时赔付,确保我市困难群体能享受到改革的红利。2022年至今累计募集“医疗救助慈善基金”622.2万元，目前已完成审批106人，审批发放救助资金425.01万元。
（四）不断优化医保经办服务。
1.全力推进异地就医直接结算。一是扩大定点。进一步扩大我市异地就医定点医药机构覆盖面，提高异地就医便捷性，全市异地就医定点医药机构共达122家，覆盖所有二级医疗机构、慢性病定点药店，参保群众在参保地、长期居住地都可畅通无阻享受待遇。二是即时结算。全市医保县外转诊就医和异地住院即时结算15358人次，基金支付总额1.3亿元。在收到即时结算数据后，及时在异地就医直接结算平台进行核对，并汇总做好台账进行支付。
2.持续优化经办服务流程。在市民服务中心推进“一站式”、“一窗式”的医保窗口经办服务，除了线下办理，参保群众还可登录国家医保服务平台、湖北政务网、鄂汇办APP，网上办理参保缴费、异地就医备案等29个医保高频经办事项。市民服务中心医保窗口连续8个月被评为“红旗窗口”。职工医保核定业务实现全流程网办，截至目前职工医保实现网上办理并按月核定缴费单位1157家，单位全程网办率达到100%；
3.推进经办服务下沉。积极推进医保经办服务向基层延伸，我市县、乡、村三级医保经办服务实现全覆盖，全市10个乡（镇、街道）便民服务中心设立医保窗口，可办理（受理）12项高频服务事项；全市255个村（社区）配备网格员，9项医保服务高频事项居民不出村就可以办理，打通了医保经办服务“最后一公里”。全市各镇、村医保经办机构共办理“新生儿一事联办”922 人次，帮代办异地就医报销 220 人次，办理异地就医备案157 人次。同时在全市设立15家“红色医保驿站服务”站点，今年以来共接待群众医保咨询万余人次，受理、帮代办慢性病等业务5000余人次，医保服务实现就近办、一次办、适老办、快捷办，参保群众的医保获得感、满意度不断提升。
（五）全面落实党建引领。
全面落实党建主体责任，以“抓好党建服务大局”为导向，以创建“让党中央放心让人民群众满意模范机关”为载体，不断推动党建工作再上新台阶。
1.明责担责，把好政治方向标。一是深化忠诚教育。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神和习近平总书记系列重要讲话精神，坚决把习近平总书记对医保工作重要指示精神和党中央、国务院对医保改革的决策部署贯彻落地见效，让坚持“两个确立”、做到“两个维护”成为全局党员干部鲜明的政治底色；二是履行政治责任。严格落实全面从严治党主体责任，建立党组领导班子全面从严治党主体责任清单，形成管党治党“一岗双责”责任体系，筑牢政治根基；三是严肃政治生活。严格按照程序开展领导干部民主生活会和基层支部组织生活会，会后加强整改，针对会前收集的意见建议进行清单销号式管理，确保会议取得实效。四是扛牢意识形态责任。认真落实党组书记履行意识形态工作主体责任、班子成员履行“一岗双责”，将意识形态工作纳入局党组会议重要议事日程，定期召开专题会议研究部署，上半年在平稳推进保障职工门诊共济政策实施时，我局及时制定了防范风险应急预案，同时迅速采取广覆盖政策宣传解疑、深入医疗机构了解情况、设立热线电话及时解疑答惑等方式，有力保障了职工门诊共济政策顺利实施，有效化解了舆情风险，维护了社会稳定。
2.强化组织建设，筑牢战斗堡垒。以创建“五好支部”为目标，持续加强基层党组织标准化规范化建设。所属两个基层支部严格按照选人用人工作机制和程序，选拔配备了政治素质高、示范带动力强的党员干部担任班子成员，起到了较强的示范引领作用；同时成立了青年干部理论学习小组，并通过推荐青年干部参加襄阳市业务比武大练兵、全市演讲比赛、业务宣讲、知识竞赛等方式鼓励年轻干部多参加、经历炼、快成长，从而形成阶梯式干部队伍培养模式，为医疗保障事业可持续发展蓄积坚实的后备力量。
3.筑牢思想根基，强化理论武装。坚持不懈地用党的理论创新成果武装头脑、指导实践，以“学”领航。一是抓实主题教育。深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，依托支部主题党日、三会一课等，引导党员、干部深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，学习习近平总书记对医疗保障工作的重要指示批示精神，不断加强党员干部思想理论武装，引导全体党员干部坚定拥护"两个确立"、坚决做到"两个维护"。二是抓实示范引领。局党组带头开展个人自学，定期开展中心组集体学习。今年以来围绕党的二十大精神、省委十二届四次全会、襄阳市委十四届六次、七次全会等开展中心组学习19次，党组书记讲党课2次，切实增强党员领导干部政治理论水平，在全体党员干部中起到模范引领作用，形成“头雁效应”。三是抓实思想建设。依托“两学一做”、“三会一课”、“学习强国”等载体不断强化干部职工政治理论素养，今年以来局属各支部结合工作实际联合社区、卫生院、包保企业、戒毒所等部门开展联合主题党日活动共18次，现场为群众就医保政策解疑答惑，在下基层服务群众中不断增强了党性修养，夯实了思想建设。今年建党103周年之际，联合东启街社区开展“初心向党 实干有为”七一专题活动，活动中通过为“在党50年”老党员颁发勋章、为党员过政治生日、诗歌朗诵、参观政治生活馆等形式进一步增强全体党员干部砺初心、强使命的奋进实干精神。
4.强化廉政建设，建设清廉机关。严格落实党风廉政建设“两个责任”，把党风廉政建设工作与业务工作同部署、同督办、同考核。一是强化廉政思想教育。及时贯彻上级纪检监察机关会议、文件精神，将从严治党、党规党纪和监察法规等重点内容列入党组理论学习中心组计划，对党规党纪和监察法规等内容进行重点学习，着力加强党性教育、纪法教育、警示教育，推进廉政文化建设，引导党员干部坚守理想信念，严守党纪国法，自觉修身齐家。二是做实廉政风险排查。全局50人结合岗位职责查找各自岗位风险点，完善“廉政风险点防控清单”，加强对重点岗位、重点环节权力运行的制约监督，保障权力的正确规范运行。同时，进一步完善局规章制度，建立长效机制，完善了公务接待、外出租车等各项备案用表，强化用制度管人、用制度管事。三是开展实地警示教育。结合主题党日活动深入和平路社区酂阳家风馆开展家庭助廉活动，将家风文化与清廉理念有机融合，促使干部汲取良好家风助廉、倡廉的精神力量，真正做到家风无言，润物无声，清风正气在心中。四是警示教育进支部。结合每月主题党日活动，坚持学习党纪法规条款及典型案例，党员轮流谈感想说体会，警示教育广大党员干部知戒律、存敬畏、守底线，净化基层支部廉政生态环境.
二、2023年工作亮点、特色、成绩
（一）筑牢民生保障底线。以“扩大宣传网、紧盯预警线、结算‘一站式’”为抓手，做到医疗帮扶政策应知尽知，落实特殊人群应保尽保，确保医疗救助待遇应享尽享，坚决筑牢民生保障底线。 2023年7月，《中国医疗保险》杂志《地方医保工作快报》专栏刊载《老河口市医疗保障局：三管齐下筑屏障，防范群众因病致贫返贫》经验材料在全国推广。
（二）重大改革稳落地。老河口属于老工业城市，职工医保参保老龄化严重，退占比高居全省第一（全国平均26.22%、全省30.4%、襄阳市34.5%），门诊共济改革面临的矛盾多、困难大。自改革实施以来，我们下好及早谋划先手棋、打好宣传引导组合拳、打好服务管理主动仗，确保了改革平稳落地。全市所有“两定”机构全部纳入门诊统筹结算范围，并在各定点医疗机构新增便民服务门诊，为患者提供便民服务。市委改革办、作风襄阳官网、《中国医疗保险》地方快报刊发我局工作做法。
（三）综合监管有实效。加强日常稽核，做实智能监控，对各定点医疗机构开展自查自纠和全覆盖专项督导检查，涉及违规基金全部追回，暂停医务人员医保服务3人，受理投诉举报2起，向纪委监委移送问题线索108条。我市专项整治工作在上半年中期评估中，位列襄阳市各县市区第一名。
（四）“慈善基金”增福祉。聚焦基本医保政策范围广但保障程度较低这一痛点问题，着力构建“基本医保+大病保+防贫保+慈善救助”多层次医疗保障体系，更高质量防范化解群众因病致贫返贫风险。今年进一步优化了《“医疗救助慈善基金”工作方案》，通过广泛宣传动员，多方联动募集资金，主动筛查联审快办，累计募集“医疗救助慈善基金”622.2万元，救助困难对象106人，救助金额425.01万元。
（五）医疗救助托底保。严格按照“四个不摘”要求，强化三重制度保障，脱贫人口、农村低收入人口实现参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受。严格落实依申请救助政策，持续规范医疗救助工作管理，健全工作机制，优化业务流程，充分发挥医疗救助托底保障效能。经数据筛查后符合依申请救助标准44人，通过“人找政策、政策找人”，发现一人，跟踪一人，救助一人，完成依申请救助支付共33.17万元，100%落实救助。
（六）优化服务暖民心。打造窗口服务品牌。以医保服务大厅及延伸窗口为主阵地，狠抓窗口形象建设，落实“好差评”制度，夯实“党员先锋示范岗”建设，打造“暖心医保”志愿服务品牌。市民中心医保窗口连续12个月被评为红旗窗口。强化网络化经办。积极推进医保服务协议“网签”，让数据多跑路，机构少跑腿。截至目前，全市已有113家定点医药机构通过网签完成了2023年度医保服务协议签订。推进延伸服务。参保登记缴费等12项高频政务服务事项全面下沉到10个乡(镇、街道）,异地长期居住人员备案等9个事项，延伸到255个村（社区），打通医保经办服务“最后一公里”。
三、2024年工作计划
一是坚持党建引领。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，抓好学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，持续深化党员干部下基层察民情解民忧暖民心实践活动。结合党员干部常态化下沉社区和“百名干部进百企”等活动，深入包保社区、包保帮扶村、联系帮扶企业及服务对象，零距离倾听群众和服务对象所需所求所盼，着力解决民生难题。
二是持续推进多层次医疗保障体系发展。持续推进医疗救助慈善基金运行，稳步提高重特大疾病保障水平。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，完善医疗救助慈善基金经办流程，增强医疗救助基金托底保障功能，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。
三是持续推进全民参保计划。紧抓当前城乡居民医保集中征缴的关口时期，高度重视，精心部署，加大政策宣传力度，积极引导群众自愿参保、积极参保；统筹谋划，协同发力，推进职工医保参保扩面，努力实现应保尽保。
四是持续维护基金平稳安全运行。定期研判，做好医保基金运行风险评估和监测预警，多措并举确保基金中长期收支平衡；强化医保基金日常监管监督检查，按照省、襄阳市统一部署，部门协同，抓好医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，确保基金安全风险得以有效控制。
五是持续深化医保领域改革。深化医保支付方式改革。按照襄阳市统一安排，积极稳妥推进按病种分值（DIP）付费的医保支付方式改革，提高医保付费的科学性、合理性和精准度；深化医药服务供给侧改革。及时落实国家组织药品集中带量采购中选结果，全面推行药品、医用耗材集中带量采购，以量换价，持续减轻群众负担；
六是持续深化“放管服”改革。推进医保政务服务“一网通办”、“一事联办”，高频政务服务事项下沉基层、跨区域通办，实现就近办、异地办，让数据多跑腿，群众少跑路，不断提高经办服务效能，提供精细化、精准化的医保公共服务。
七是持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。全面落实脱贫攻坚巩固拓展有效衔接乡村振兴医疗保障政策，保障已脱贫人口及其他农村低收入人口病有所医，医有所保，实现参保应保尽保，政策待遇应享尽享。加强困难人群返贫动态监测预警，做到早发现、早干预、早帮扶，及时化解返贫致贫风险，守住防止规模性返贫的底线。
八是加强作风建设。强化“干”的担当，主动对标市委、市政府关于医疗保障工作部署，制定各项工作任务书、时间表、路径图，落实闭环管理机制，以实干清单推动工作落实、确保在实干上奋力争先、在实绩上奋力出彩、在实效上奋力进位。加强干部队伍建设，围绕增强干部推动高质量发展本领、服务群众本领、防范化解风险本领，坚持政治首位、系统观念、问题导向，常态化开展教育培训，打造政治过硬、业务精湛、作风优良、纪律严明的医保干部队伍。
老河口市医疗保障局
2024年1月17日
