2024年上半年，市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，深入贯彻党的二十大精神，坚持“以人民为中心”的发展思想，进一步巩固完善多层次医疗保障体系建设，优化医保经办服务，稳步推进医保领域改革，让参保群众享受到更高质量更有效率更加公平更可持续的医疗保障。全市基本医保参保人数共计395515人，其中，职工医保参保人数59676人,城乡居民医保参保人数335839人。现将工作情况报告如下：

一、中心工作完成情况

向上争取资金占目标任务的 42 %，外出招商考察项目6次，引进投资5若干的年产20万吨生物质颗粒生产项目，已签约并落地建设，同时跟进在谈项目1个；固定资产投资完成占全年目标任务的129%；完成入库项目1个。

二、主要业务工作完成情况

（一）深入推进参保扩面。持续推进全民参保计划。联合人社、税务组织工作专班深入企业开展政策精准宣讲和扩面宣传。办理新增职工医保参保企业（团体）93家，新增职工医保参保387人。集中征缴期后拓展城乡居民医保参保工作思路，将新生儿参保延伸至妇产医院，通过实时数据共享，办理新生儿参保登记979人，确保新生儿参保100%。

（二）过渡期医保帮扶政策有效衔接。持续落实困难群众分类资助参保和分类救助政策，强化高额医疗费用监测预警机制和依申请救助机制，扎实做好农村低收入人口基本医疗有保障工作。截至6月，全市农村低收入人口10048人（其中农村特困1673人，农村低保7538人，三类监测户837人）参保率为100%；脱贫人口28604人全部在系统内完成认定标识，参保率达99.71%。农村低收入人口住院4284人次，慢特病门诊3744人次，经三重保障后政策内报销比例分别达到93%和92%。累计推送因病致贫预警信息602条，因病返贫预警信息162条。其中14人被相关部门综合研判为低收入人口，将其及时纳入救助范围。经数据筛查后符合依申请救助标准36人，实现了医疗救助待遇人找政策和政策找人双向并行，守住了不发生规模性返贫致贫的底线。

（三）守牢基金安全线。上半年，检查定点医药机构104家，并追回违规基金，暂停医务人员医保服务1人，受理投诉举报1起。一是加强政策法规条例宣传。开展了以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题的集中宣传月活动。利用户外LED大屏、政府门户网站、微信公众号、电视台宣传医保相关政策法规，公布投诉举报电话及渠道，发动两定机构制作宣传展板、张贴海报、放置宣传折页并公布投诉电话，借助医保查房时机把政策宣传到病区到床头。共发放宣传海报800张，宣传折页、宣传手册等6000余份。组织参加全省基金监管短视频大赛和书画展，我市3幅书画作品入选全省巡回展。组建“政策法规宣讲”专班，深入定点医药机构和医保经办机构，开展政策宣讲27场次。二是强化稽核检查。完成全市23家定点医院的全覆盖检查，形成稽核通报 8 期。联合卫健局组成3个检查组对无门诊检查直接收治入院、治疗用药与疾病不符、病历书写不规范等问题开展专项检查，对存在问题的医疗机构，约谈主要负责人，追回违规金额，并作相应处罚。组织全市两定机构按照飞行检查要求开展医保基金运行和使用自查自纠，共查出问题2671条。三是智能审核全覆盖。上半年通过智能审核系统审查涉嫌违规问题5589条，线下处理违规金至基金专户。开展死亡人员信息比对，筛查出疑似违规241人次，经核实实际违规人次19次，约谈相关责任人12人。四是扎实开展“双随机、一公开”。五是稳步推进医疗保障基金监管信用体系建设，上半年组织三次专题座谈会，围绕《老河口市医疗保障信用管理暂行办法》以及五大主体的信用管理实施细则和评价指标体系进行讨论定稿。

（四）医保信息化建设赋能增效。截至6月，全市电子凭证激活率由2023年底54.08%提升至62.83%；电子凭证结算率由2023年底43.04%提升至55.20%，分别居襄阳各县市区第5位和第2位。全市3家二级定点医疗机构完成医保移动支付上线工作，月均移动支付结算率均到达襄阳市局考核标准；电子处方上线范围不断扩大，已上线机构由2023年底的7家医疗机构、23家药店上升至33家、102家；IOT设备应用更加普及，使用率达98.72%，设备结算量50487笔,设备均台结算量为499.87次/台/月，位于襄阳市前列，在缓解定点医药机构结算窗口压力的同时，方便了群众进行医保结算。

（五）医保领域重点改革平稳落地。一是将产前检查费用纳入基本医保普通门诊统筹保障范围，完成系统改造，实现生育联网结算。连续缴费职工医保6个月的女职工、灵活就业人员及男职工未就业配偶均享受产前检查、住院分娩、计划生育医疗费。截至6月底，已为2024年1月后产生生育费用的1034人次（其中生育住院806人次，生育门诊228人次）。二是拓展补充医疗保障，防范防返贫致贫风险。完善“医疗救助慈善基金”工作方案，构建“基本医保+防贫保+“襄惠保”+慈善救助”多层次医疗保障体系，1-6月共完成“医疗救助慈善基金”申请审批31人。三是完善支付方式改革。全面完成2023年度DIP清算工作，组织全市定点医疗机构召开（DIP）工作培训座谈会，督促各定点医疗机构做好结算清单上传工作。组建专班深入各定点医疗机构了解DIP工作推进情况，结合实例进一步讲解DIP支付的原则和计算规则，对2024年新版DIP病种目录库开展征求意见，并组织我市医疗专家参加襄阳市DIP病种目录库调整专家论证会。四是认真落实药品耗材集中带量采购。1-6月组织各定点医疗机构完成带量采购药品1531.94万（袋、支、片），带量采购耗材 297400个（张），为群众减轻就医负担 。五是推进医疗服务价格改革和管理。开展区域内医疗服务价格管理工作的重要事项报告，完成市一医院的CT肺结节定量评估、口腔治疗等医疗服务项目向襄阳市局申请报备工作。对定点零售药店开展药价风险品种专项检查，共抽查连锁和单体定点零售药店43 家，对15个药品高于省众数价格的进行了调价处理，降价幅度最高达6%。

（六）医保经办服务持续优化。一是扎实推进异地就医直接结算。截至6月，全市异地就医定点医药机构共达122 家，覆盖所有二级医疗机构、慢性病定点药店。异地就医实行“双通道”管理，参保地、长期居住地域可畅通无阻享受待遇，我市县外转诊就医和异地住院即时结算10847人次；襄阳市外普通门诊直接结算27925人次。二是医保经办流程持续优化。截至6月底，医保窗口办理异地备案5297人次，综窗办件2453，接收外转手工零星报销980人次，特殊用药资料受理及审批1319人次，医保窗口2024年连续5个月被评为“红旗窗口”；生育津贴“免申享”实现“零跑腿”，已办理“免申享”119 次；推进“高效办成一件事”。常态化推进新生儿“一事联办”、“城乡居民参保缴费一件事”，加强部门间衔接，做好工作落实，让“数据多跑腿、群众零跑腿”。1-6月，各乡镇（街道）便民医保服务共办理“新生儿一事联办事项”917件，“城乡居民参保缴费一件事”916件。全流程网办普及率持续提升，网上办理参保缴费、异地就医备案等医保业务大幅增加，职工医保公共业务实行“全程网办”。网上办理并按月核定缴费单位1348家，其中新增参保单位93家，全程网办率达到100%，职工窗口受理参保登记3807件、办理在职转退休703人，医保转移297件，综窗受理323件。推行定点医疗机构经办协议“网签”，医保服务电子协议签订工作将全部在湖北省医保信息平台完成，目前已按襄阳市局部署与5家定点医疗机构对接完成测试工作。三是强化经办服务一体化建设，积极推进医保经办服务向基层延伸，截至目前已开通医保便民服务站点278个，已办理医保服务事项1317件。我市县、乡、村三级医保经办服务实现全覆盖，全市10个乡（镇、街道）群众中心医保窗口可办理（受理）12项高频服务事项；全市255个村居民不出村就可以办理5项医保服务高频事项，打通了医保经办服务“最后一公里”。截至6月，全市各镇、村医保经办机构共办理新生儿一事联办917件、城乡居民缴费一件事916件，异地就医备案316件。打造医保“15分钟服务圈”，让参保群众的医保获得感、满意度不断提升。

三、全面落实党建引领

坚持以党的政治建设统领全局，持续加强政治机关忠诚教育。一是加强政治建设。巩固拓展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚决把习近平总书记对医保工作重要指示精神和党中央、国务院对医保改革的决策部署贯彻落地见效，让坚持“两个确立”、做到“两个维护”成为全局党员干部鲜明的政治底色；二是履行政治责任。严格落实局党组全面从严治党主体责任，建立党组班子及班子成员全面从严治党主体责任清单，形成管党治党“一岗双责”责任体系，筑牢政治根基；三是严肃政治生活。坚持和落实“三会一课”、民主生活会、组织生活会、党员民主评议等制度。

四、下半年重点工作

（一）坚持党建引领。继续在提高政治站位上狠下功夫，旗帜鲜明讲政治，继续坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，坚持“两个确立”、做到“两个维护”；持续深化党员干部“下察解暖”民心实践活动，坚持深入基层，开展调查研究，着力服务民生。结合党员干部常态化下沉社区和“百名干部进百企”等活动，深入

包保社区、包保帮扶村、联系帮扶企业及服务对象中间，面对面零距离倾听群众和服务对象所需所求所盼，把解决民生难题作为深化实践活动的出发点和落脚点，结合年初制定的“项目年”清单对优化营商环境、推进服务下沉、强化基金监管等清单内容进行再部署再推进再督导，确保项目年任务清单高质量完成，以项目建设清单推动工作落实、确保在实干上奋力争先、在实绩上奋力出彩、在实效上奋力进位。

（二）持续推进多层次医疗保障体系发展。持续巩固拓展全民参保成果，压实参保扩面责任，广泛宣传医保政策，不断提高群众参保意识和便捷性；着力做好新生儿、新型就业人员、流动人口和低收入人口等重点群体参保工作，确保基本医保参保率稳定在95%以上；农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，实现参保动态全覆盖；持续推进“医疗救助慈善基金”运行，稳步提高重特大疾病保障水平。巩固完善救助对象及时精准识别机制和经办流程，增强医疗救助基金托底保障功能，建立完善防范和化解因病致贫返贫长效机制。

（三）持续维护医保基金平稳安全运行。巩固完善医保基金运行风险评估和监测预警工作机制，多措并举确保基金中长期收支平衡；强化医保基金日常监管监督检查，按照省、市统一安排，积极配合完成“医保基金运行和使用飞行检查 暨定点药店专项检查工作”；联合法院、检察院、公安局、财政局、卫生健康局针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。加快医疗保障信用体系试点建设进度，力争2024年底启动信用体系评价工作。

（四）持续深化医保改革。深化医保支付方式改革。按照襄阳市统一安排，积极稳妥推进按病种分值（DIP）付费的医保支付方式改革，提高医保付费的科学性、合理性和精准度；推进实施医保门诊统筹基金总额预算，完善门诊医疗费用结算管理，优化医保统筹基金支出结构，更好保障参保人员各项医保待遇。深化医药服务供给侧改革。持续加强对各定点医疗机构集中带量采购工作的动态监测，严格落实药品、医用耗材集中带量采购中选结果， 开展集中带量采购医保资金结余留用专项考核，指导定点医疗机构优先使用中选产品，监督医药机构按要求完成中选产品协议采购量；加强定点零售药店价格管理工作，健全完善常态化监管机制，定期深入定点零售药店实地核查药品价格，开展药品价格监测，提高各医保定点零售药店依法依规经营意识，确保参保群众的权益和医保基金安全。

（五）持续推进医保智能化便民化服务水平。一是探索医保“视频办”新模式。创新医保经办服务，拓展参保群众办事渠道，开展“医保云窗”服务模式，通过云窗的“视频办”功能，把线下窗口面对面办理场景，移到线上面对面办理，让群众足不出户方便、快捷又安全的办理医保业务。二是门诊慢特病申办“提速度”。备案制病种即申即审即享。按照全省统一的门诊慢特病经办规程要求，门诊慢特病实行网上申报明确诊断、当天备案、即刻享受。门诊慢特病申办方式的改变，不仅压缩了申办时限，极大地方便了参保对象。三是完成定点医疗机构协议“网签”。按照襄阳市统一要求，完成在湖北省医保信息平台网上全流程操作的电子协议签订工作。

（六）持续深入推进“高效办成一件事”。优化新生儿出生“一件事”，集成化办理医保参保和生育医疗费用报销；落实城乡居民基本医保参保补助政策，持续优化医疗救助对象资助参保免申即享，确保医疗救助对象及时纳入基本医疗保障范围；做好“职工医保个人账户家庭共济”线上办理工作；推进医保领域高频事项“一网通办”，29项政务服务事项实现全市通办，同时落实事项清单和操作规范；推进定点医疗机构实现医保码全流程应用，参保群众通过手机或自助查询个人参保信息和医保结算信息。

（七）持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。全面落实脱贫攻坚巩固拓展有效衔接乡村振兴过渡期医疗保障政策，保障已脱贫人口及其他农村低收入人口病有所医，医有所保，实现参保应保尽保，政策待遇应享尽享。加强困难人群因病致贫返贫动态监测预警，做到早发现、早干预、早帮扶，及时化解返贫致贫风险，守住防止规模性返贫的底线。