2025年上半年，在市委、市政府正确领导和上级医保部门大力指导下，全市医疗保障系统以“干部素质提升年”为指引，锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的根本目标，坚定不移推进医保改革落地见效，规范优化医保经办服务，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”,努力构建多层次医疗保障体系，稳步推进全市医疗保障事业高质量发展，不断增强民生健康福祉。我局以“党建红”引领“医保蓝”积极打造“三心”医保工作做法全省医保系统党建品牌创建活动简报刊载推广。 “用好慈善救助，完善保障体系在推进共同富裕中守牢医保民生底线”经验做法在全省医疗保障工作会议上作典型交流，并在国家医保局《地方医保快报》刊载推广。
一、2025年上半年工作总结
（一）中心工作完成情况。医保局全年固定资产投资目标4000万元，入库目标5000万元，新入库目标个数1个，截至目前完成固定资产投资5680万元，超额完成全年目标任务。完成向上争取资金 16991万元。
（二）主要业务工作完成情况。
1.巩固全民参保，扩面提质增效。全力推动基本医疗保险参保扩面提质增效。截至6月底，全市基本医保参保人数共计388332人，参保率为92.17%。其中，职工医保参保人数61501人,城乡居民医保参保人数326831人。
一是强化组织部署与部门协同。制定2025年度全民参保扩面工作实施方案，明确目标任务、职责分工和时间节点。加强与税务、民政、卫健、残联等部门的沟通协作，建立信息共享与联动机制，实行每月动态调整，确保特殊人群“应保尽保”。二是加大政策宣传与引导力度。在城乡居民医保参保中，组织开展多层次、全覆盖的政策宣传活动。在职工医保参保中，锁定全市116家未参保企业精准开展扩面宣传，已深入30余家企业宣传政策、上门服务，现场办理参保登记，新增参保企业83家、246人；三是优化参保缴费服务能力。大力推广“鄂汇办”、“电子税务局”、代征银行APP等线上缴费渠道，实现“掌上办、网上办”，参保缴费便捷度不断提升。
2.巩固三重制度保障，城乡低收入人口应保尽保。持续落实困难群众分类资助参保和分类救助政策，强化高额医疗费用监测预警机制和依申请救助机制，扎实做好农村低收入人口基本医疗有保障工作。
截至6月底，我市农村特困1670人，农村低保7043人，三类监测户985人，参保率100%，参保资助金额329.92万元，参保资助率100%；脱贫人口28002人，截至目前294人未参保，参保率为98.95%。
低收入人口住院人次4905人，政策内报销比例93.8%；慢特病门诊6098人次，政策内报销比例93%。落实依申请救助11人，支付金额7.2万元。强化高额费用预警机制，已累计推送因病致贫预警信息572条，因病返贫预警信息224条。
3.强化医保基金监管，坚决打击欺诈骗保。2025年上半年共追回违规基金165.85万元；行政处罚56.08万元；中止医保服务32家；暂停拨付19家；解除医保服务协议8家；移交纪委问题线索12条、卫健47条、市场监管5条，约谈38人。
一聚焦专项整治重点，认真组织自查排查。先后三次组织开展自查排查，自查排查问题53条，退回违规金额98.08万元。针对自查发现的因制度不完善造成的难点堵点问题，制定了《受理投诉举报线索办理流程》《医保经办管理流程》等12项规章制度。
二是围绕项整治重点，开展专项检查。相继开展“药品限支付疗程”疑点线索、应用药品追索码问题线索打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动、移交问题线索、襄阳市纪委监委疑点数据等核查工作，同时强化医保智能审核，1-3月，对确认后的2024年7月-12月违规情况进行处理，涉及违规金额已全部追回。
三是认真组织开展医保基金监管集中宣传月活动。制定方案，召开动员会议，组织两定机构设置服务台、悬挂横幅、摆放宣传展板、发放宣传资料和宣传品等形式，开展宣传月活动，解读医保政策法规，公布了举报投诉电话，曝光了4家违法违规使用医保问题典型案例。
四是融合支付资格管理，完善信用体系建设。融合“支付资格管理”兼容信用体系建设内容，对已建成的信用评价模块进行完善，同时开展老河口市2024年度医保信用信息采集及信用评价工作，组织定点医药机构登录“两定机构医疗保障信息平台”，在信用评价管理模块中填报相关信息。
4.信息赋能，“互联网+医保”高质量发展。一是“两率”持续增长。2025年上半年，我市医保电子凭证激活率71.95%，环比增长2.12%。全市定点医药机构医保电子凭证结算率67.68%，环比增长5.57%。
二是IOT设备广泛应用配发。截至目前，我市IOT设备计划分配数量为274台，已配发至各定点医药机构272台，刷脸结算月均占比占所有结算类型已超50%。
三是医保电子处方监管平台上线实现流转更规范便捷。截至目前，全市39家定点医疗机构均已接入了电子处方流转中心，已有22家医疗机构完成医保电子处方监管平台上线，其中二级医疗机构7家，一级及以下医疗机构15家。
四是智慧医保创新推进。实现了医保视频办、“河保宝”AI智能助手接入老河口市医保局微信号，扩展公众号应用维度，为“政策咨询+业务办理”全程网办进行有益探索，通过面对面视频办理、AI助手语音搜索等场景了解政策，大大地满足了老年人等特殊群体的医保经办需求。今年以来，“视频办”云服务已达100余人次，“河保宝”AI智能助手搜索访问量达800余人次。
5.深入推进医保领域重点改革。一是常态化制度化开展带量集采。1-6月全市各定点医疗机构完成带量采购药品、耗材1841.78万（袋、支、片、个），金额 1350.77万元，减轻群众医疗费用负担 2508.53万元。我市医药机构药品集采落地率达93%、耗材集采落地率89%，均达到省考核要求。积极推进医保与医药企业直接结算，指导医疗机构在药品招采管理系统进行操作，下步将按要求逐步推进。二是深化医疗服务价格改革。5月份根据省局反馈的62条问题线索，深入部分定点零售药店开展药价风险品种核查，共抽查连锁和单体定点零售药店20家，对2个药品高于省众数价格地进行了调价处理，降价幅度最高达34%；落实上门服务、安宁疗护等适应老龄化社会需求的医疗服务价格项目政策，已向襄阳市局报送我市6个医院的上门服务及安宁疗护项目自主定价申报备案材料。三是持续稳妥推进“医疗救助慈善基金”工作。1-6月，经医保三重制度、临时救助、防贫保、惠民保等保障后，医疗救助慈善基金共救助困难对象28人，审批到位救助资金 127.11万元。四是完善DIP 支付方式改革。组建了我市医保数据工作组，召开了我市一季度医保数据定向发布会，按照要求做好相关工作；根据襄阳市下发的老河口市DIP分值、点值、结算明细，并结合特例单议审批及重点专科建设涉及病例的审核落实全年清算的测算、DIP方案制定工作。
6.医保经办服务再提升。一是扎实推进异地就医直接结算。截至6月，全市异地就医定点医药机构共达143家，覆盖区域内二级医疗机构、慢性病定点药店。异地就医实行“双通道”管理，参保地、长期居住地可畅通无阻享受待遇。我市统筹区外转诊就医和异地住院即时结算6141人次，基金支付总额5456万元；二是医保经办流程持续优化。网上办理参保缴费、异地就医备案、门诊慢特病申请等医保高频业务大幅增加。截至5月底，医保窗口网上受理异地备案5200余人次，特殊用药审批1690余人次，门诊慢特病申请2500余人次；职工医保公共业务全程网办率达到100%，网上办理并按月核定缴费单位达到1406家；办理生育津贴“免申享”118人次，拨付生育津贴160万余元;2025年6月13日起，优化生育津贴发放流程，参保女职工生育津贴直发个人银行卡，发放周期为10个工作日，截至目前我市参保女职工享受直发个人生育津贴11人次，金额共计234480.86元，参保群众生育医疗保障水平实现新高；持续优化医保领域营商环境，扎实推进“高效办成一件事”落地落实。常态化推进“新生儿一事联办”“医疗费用报销一件事”“职工退休一件事”办理，加强部门间衔接，做好工作落实，让“数据多跑腿、群众零跑腿”。2025年上半年，共办理“新生儿一事联办事项”677件，“医疗费用报销一件事”760余件，“职工退休一件事”159件；完成2025年定点医药机构经办协议“网签”，5月对辖区内31家定点医疗机构、148家定点零售药店分批次开展2025版医保定点协议解读、培训，提升各机构对新版协议的认知深度和履约意识。随后立即开展网签基础信息审核、协议配置工作。截至6月30日通过初审、复审、终审协议176家（其中定点医疗机构31家、定点零售药店145家），另有3家定点药店涉及信息变更等情况待签。
（三）全面落实党建引领
1.突出政治建设，坚定把党的政治建设摆在首位。一是深化忠诚教育。深入学习贯彻党的二十大及历次全会精神和习近平总书记系列重要讲话精神，坚决把习近平总书记对医保工作重要指示精神和党中央、国务院对医保改革的决策部署贯彻落地见效。二是履行政治责任。严格落实局党组全面从严治党主体责任，建立党组班子及班子成员全面从严治党主体责任清单，落实“一岗双责”；三是严肃政治生活。落实“三会一课”、民主生活会、组织生活会、民主评议党员等制度。
2.筑牢思想根基，不断强化党的创新理论武装。一是抓示范引领。局党组坚持先学一步、学深一层，带头开展个人自学，定期开展中心组集中学习。上半年围绕习近平总书记重要讲话精神、中央八项规定精神等开展中心组学习14次;二是抓实思想建设。依托“支部主题党日”、“三会一课”等载体，积极开展“优秀党员讲党课”、青年干部领题调研、“书香”读书会等活动，提升学习质效、筑牢思想根基。
3.强化组织建设，不断夯实组织建设根基。一是持续抓基层打基础。持续抓实“五好支部”建设；二是结合干部素质提升年活动，制定干部素质提升年计划，通过开展青年干部大调研、医保业务大讲堂、青蓝结对帮扶等活动不断提升干部队伍素质；三是深入开展下基层活动。以全市开展“一线工作法”为契机，组织领导干部、党员深入企业、定点医疗机构开展调研，收集问题、解决问题达到为民解忧的效果。比如为包保小区安装防雨棚、为群众解决门诊共济绑定、解答异地就医政策咨询、为包保村购买水泵和发动机等服务事项。
4.坚持正风肃纪，涵养风清气正政治生态环境。一是开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。通过中心组集中学习、集中研讨、主题党日、专题讨论、专题党课等形式认真学习领会习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述，学习领会和贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神；通过收看警示教育片、警示教育进支部等活动不断强化对党员干部的警示教育，进一步推动党员干部廉政建设。二是持续巩固党纪学习教育成果。建立健全常态化长效化纪律教育机制，引导党员干部持续深入学习纪律处分条例，推动党员干部学纪知纪明纪守纪；加强干部全方位经常性监督管理，准确运用“四种形态”，抓早抓小，防微杜渐。三是深化清廉机关建设。以清廉机关建设为载体，着力加强党性教育、纪法教育、警示教育，推进清廉文化建设；专项治理违规吃喝、不担当不作为等问题，不断加强干部队伍清廉作风建设，营造干事创业、风清气正的政治生态环境。
二、2025年下半年工作计划
（一）党建统领再提升。持续树牢政治机关意识，持续深入学习贯彻党的二十大及历次全会精神，认真贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神和关于医保工作的重要指示批示精神，扎实开展深入贯彻落实深入贯彻中央八项规定精神学习教育，不折不扣推动党中央、国务院决策部署、市委、市政府工作安排落地见效。全面落实“干部素质提升年”工作要求，纵深推进清廉医保建设，把党中央、省委和市委决策部署落在实处。
（二）参保扩面再推进。持续巩固参保扩面成效，继续强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，抓好未参保重点人群、企业精准扩面，进一步扩大参保覆盖面。积极谋划2026年参保扩面工作，针对基本医疗保险参保长效机制落实，开展全覆盖宣传，讲清激励等待政策；协助参保单位、与税务部门配合，顺利完成2026年职工医保基数申报；建立部门信息共享，摸清底数，确保参保扩面稳步推进。
（三）待遇保障再发力。持续优化异地就医服务管理，强化与卫健等部门的联动。健全多层次医疗保障体系，精准发挥医疗救助、分类资助参保和“医疗救助慈善基金”兜底保障作用，满足群众多元化医疗保障需求；持续推进医保助力乡村全面振兴，健全完善监测预警机制，跟进落实精准帮扶措施。
（四）基金监管再加强。充分利用智能审核和大数据筛查功能，加强日常稽核，发挥事前、事中监管和源头治理的作用；积极参与配合国家、省、市组织的专项治理、飞行检查、疑点数据核查，有效遏制欺诈骗保行为；推进部门联动，配合支付资格管理，落实信用体系建设评价机制和结果运用，推动提高药品耗材追溯码上传率，防止串换药品等违规行为发生；深入开展定点医药机构自查自纠；加强法治医保建设，进一步提高医保法治化水平。
（五）医保改革再深化。持续推动DIP支付方式高水平落地，用好特例单议机制等制度。巩固“大数据赋能医保综合治理能力”和深化医疗服务价格改革成效，继续推进国家集采药品集采率提标扩面，按照部署推进医保与企业直接结算工作。
（六）经办服务再优化。优化经办机构设置，强化日常审核管理，抓好基金预算、结算、清算、核算等全过程各环节；加强基金运行分析，确保基金运行安全。提升基层医保服务能力，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。用好用足协议范本，切实提升定点机构管理能力和履约意识。宣传推广“视频办”、“河保宝”AI智能助手应用，提升参保群众医保经办体验感和舒适度；不断提升数字经办水平，加强内控管理，积极防范化解经办领域风险。
